ДОГОВОР № _____
НА ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ (КОСМЕТОЛОГИЧЕСКИХ) УСЛУГ
г. Иркутск «_____» _________________ 20___ г.
ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ ЦЕНТР КОСМЕТОЛОГИИ «МОСТ» (ООО Центр косметологии «МОСТ»), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Большешаповой Алены Анатольевны, действующей на основании устава, с одной стороны
и ______________________________________________________________________________________________________,
(указывается Ф.И.О. Заказчика)
проживающий по адресу: __________________________________________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства Заказчика)
, именуемый в дальнейшем «Заказчик/Потребитель», с другой стороны, действующий в интересах _______________________________________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О., дата рождения Потребитель)
, именуемый в дальнейшем «Потребитель», именуемые вместе «Стороны», заключили настоящий договор (далее — договор) о нижеследующем:
1. ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Если иное не установлено законом или настоящим Договором, определения, используемые в настоящем Договоре, будут иметь значения, как указано ниже:
«Платные медицинские (косметологические) услуги» – медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования;
«Потребитель» – физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские (косметологические) услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские (косметологические) услуги, является потребителем, на которого распространяется действие Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
«Заказчик» – физическое или юридическое лицо, имеющее намерение заказать или приобрести платные медицинские услуги либо заказывающее или приобретающее платные медицинские услуги в соответствии с договором в пользу Потребителя;
«Исполнитель» – медицинская организация независимо от организационно-правовой формы, а также индивидуальный предприниматель, оказывающие платные медицинские услуги в соответствии с договором;
«Прейскурант платных медицинских услуг» – утвержденный Исполнителем документ, предусматривающий конкретный перечень и стоимость медицинских (косметологических) услуг, предназначенный для ознакомления Потребителя и Заказчика;
«Сайт Исполнителя» – официальный веб-сайт Исполнителя в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» по адресу: https://themostclub.ru;
«Сроки ожидания предоставления платных медицинских (косметологических) услуг» — это период, которым ограничивается время от заключения договора или Спецификации (Плана лечения) к договору в рамках ранее заключенного договора, до момента начала ее оказания.
2. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
2.1. Исполнитель обязуется оказать, Потребителю, на возмездной основе медицинские (косметологические) услуги, а Потребитель обязуется оплатить медицинские (косметологические) услуги по цене, в сроки и на условиях, установленных настоящим договором и приложениями к нему.
2.2. Объем и виды медицинских (косметологических) услуг, являющихся предметом настоящего Договора (перечень услуг), определяются в Спецификации (Плане лечения) (Приложение № 1). Каждая Спецификация (План лечения) является неотъемлемой частью настоящего договора.
2.3. Исполнитель осуществляет свою деятельность в соответствии с Лицензией (регистрационный номер Л041-01108-38/00334975, дата предоставления 04.10.2019, лицензирующий орган: Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения) на осуществление медицинской деятельности: по адресу: 664022, г. Иркутск, ул. Седова, дом 65А/2, этаж 2 (номера на поэтажном плане 1-16), При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: медицинскому массажу, сестринскому делу в косметологии, физиотерапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: косметологии, организации здравоохранения и общественному здоровью, физиотерапии. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе качества медицинской помощи.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (Исполнителе) в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием органа, осуществляющего государственную регистрацию: Лист записи единого государственного реестра юридических лиц от 06.03.2018 г. ГРН 1183850006724, выданный Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 17 по Иркутской области.
2.4. Копии медицинских документов (выписки из медицинских документов) отражающие состояние здоровья Потребителя после получения платных медицинских (косметологических) услуг, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских (косметологических) услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, могут быть предоставлены Потребителю без взимания дополнительной платы по письменному мотивированному запросу в течение 30 (тридцати) дней с момента получения запроса Потребителя или его законного представителя, при условии предоставления подлинников документов удостоверяющих личность и подтверждающих полномочия представителя.
2.5. Медицинские (косметологические) услуги оказываются по адресу: 664022, г. Иркутск, ул. Седова, дом 65А/2, этаж 2 (номера на поэтажном плане 1-16).
2.6. Условия и сроки оказания платных медицинских (косметологических) услуг: Сроки оказания медицинских (косметологических) услуг определяются в Приложении № 1. Если в приложениях к договору не указано иное, то стороны признают, что срок оказания Услуги по подписанной Сторонами настоящего Договора Спецификации (Плану лечения) — день обращения Потребителя. Сроки ожидания предоставления платных медицинских (косметологических) услуг зависят от графика работы конкретного медицинского работника, характера оказываемой услуги, времени для подготовки Потребителя к медицинской (косметологической) услуге, а также от организационной возможности проведения медицинского вмешательства. Среднее время ожидания предоставления платных медицинских услуг у Исполнителя составляет от 1 часа до 7 рабочих дней, при этом: 1) сроки проведения консультаций врачей-специалистов не должны превышать 14 рабочих дней со дня обращения Потребителя в медицинскую организацию; 2) сроки проведения диагностических инструментальных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи и лабораторных исследований при оказании первичной медикосанитарной помощи не должны превышать 14 рабочих дней со дня со дня обращения Потребителя в медицинскую организацию; 3) сроки предоставления платных медицинских услуг, связанные с оказанием специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной), не должны превышать 14 рабочих дней со дня обращения Потребителя в медицинскую организацию.
Оказание платных медицинских (косметологических) услуг осуществляется в соответствии с режимом работы Исполнителя. По окончании оказания медицинских услуг составляется соответствующий акт, подписываемый Сторонами (Приложение № 2 к настоящему договору).
3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
3.1. Исполнитель обязуется:
3.1.1. Оказывать медицинские (косметологические) услуги в полном объеме с соблюдением порядков оказания медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации.
3.1.2. В случае если при предоставлении платных медицинских (косметологических) услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Потребителя. Дополнительные медицинские услуги, не предусмотренные договором, оформляются по усмотрению сторон отдельным договором либо дополнительной Спецификацией (Планом лечения) к настоящему договору и подписываются сторонами.
3.1.3. Обеспечить участие высококвалифицированного медицинского персонала для предоставления услуг по настоящему договору.
3.1.4. Вести всю необходимую медицинскую документацию в установленном действующим законодательством порядке.
3.1.5. Вести учет видов и объемов оказанных Потребителю услуг, их стоимости, а также денежных средств, поступивших от Потребителя.
3.1.6. Обеспечивать применение разрешенных к применению в Российской Федерации лекарственных препаратов, медицинских изделий, дезинфекционных средств.
3.2. Исполнитель вправе:
3.2.1. Оказывать медицинские (косметологические) услуги с использованием собственных лекарственных средств, расходных материалов, изделий медицинского назначения, медицинского оборудования.
3.3. Потребитель обязуется:
3.3.1. Потребитель обязан своевременно и в полном объеме оплачивать оказанные Исполнителем услуги.
3.3.2. Предоставить Исполнителю данные предварительных исследований и консультаций специалистов, проведенных вне Исполнителя (при их наличии), а также сообщить все известные сведения о состоянии своего здоровья, в том числе об аллергических реакциях на лекарственные средства, о заболеваниях и иных факторах, которые могут повлиять на ход лечения.
3.3.3. Сообщить о любых изменениях самочувствия и состояния своего здоровья как в ходе оказания услуг, так и после их оказания. Выполнять все требования, рекомендации медицинского персонала Исполнителя, в том числе на период после оказания медицинских (косметологических) услуг.
3.3.4. Ознакомиться с порядком и условиями предоставления медицинских (косметологических) услуг по настоящему договору.
3.3.5. Выполнять все медицинские предписания, назначения, рекомендации Исполнителя (медицинского работника), в том числе назначенного режима лечения.
3.3.6. Сообщить врачу, до начала оказания медицинской (косметологической) услуги полные сведения о состоянии своего здоровья, перенесенных и наследственных заболеваниях, противопоказаниях, профессиональных вредностях, вредных привычках (курение, употребление алкоголя, наркотиков, токсических веществ и пр.), эпидемиологических данных.
3.4. Потребитель имеет право:
3.4.1. Потребитель вправе в любое время отказаться от исполнения обязательств по настоящему Договору в одностороннем порядке при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных расходов в соответствии с действующим прейскурантом цен на медицинские (косметологические) услуги. В этом случае Потребитель обязан уведомить об этом Исполнителя в письменной форме. В течение трех рабочих дней с момента получения соответствующего уведомления Исполнитель информирует Потребителя о расторжении Договора по инициативе Потребителя и выставляет Потребителю счет. Потребитель с момента получения счета от Исполнителя обязан в течение трех рабочих дней его оплатить. Уплаченные Потребителем денежные средства (в случае предоплаты услуги), превышающие стоимость понесенных Исполнителем расходов, связанных с исполнением обязательств по договору, подлежат возврату Потребителю в течение трех рабочих дней с момента получения Исполнителем уведомления о расторжении настоящего Договора.
3.4.2. Получать информацию об Исполнителе и предоставляемых им платных медицинских (косметологических) услугах.
3.4.3. На выбор лечащего врача, оказывающего необходимые медицинские (косметологические) услуги.
3.4.4. В случае если при предоставлении платных медицинских (косметологических) услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
4. СТОИМОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ (КОСМЕТОЛОГИЧЕСКИХ) УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
4.1. Потребитель оплачивает медицинские (косметологические) услуги Исполнителя в объеме, установленном в Приложении № 1 к настоящему Договору в соответствии с действующим прейскурантом цен у Исполнителя на момент обращения за медицинскими (косметологическими) услугами, которые могут оказываться как в разовом (ситуативном) порядке, так и в рамках планируемого лечения. Действующий прейскурант цен на медицинские (косметологические) услуги предоставляется для ознакомления на основании соответствующего обращения Потребителя по месту оказания услуг.
Общая сумма договора складывается из стоимости всех услуг, оказанных Исполнителем на протяжении срока действия и в рамках настоящего Договора. Согласно п.2 ст. 149 Налогового кодекса РФ медицинские услуги НДС не облагаются.
4.2. Потребитель оплачивает медицинские (косметологические) услуги Исполнителя путем предоплаты в размере 100% стоимости услуг. Денежные средства вносятся в кассу Исполнителя или перечисляются на расчетный счет по выбору Потребителя. Обязательства Потребителя по оплате услуг Исполнителя считаются исполненными с момента внесения денежных средств в кассу Исполнителя или с момента зачисления суммы оплаты на расчетный счет Исполнителя указанный в разделе 8 настоящего договора.
Подписание настоящего договора свидетельствует о том, что Потребитель ознакомлен с действующим прейскурантом Исполнителя и согласен с ценами на медицинские (косметологические) услуги, указанными в данном документе.
4.3. Перечень услуг, которые надлежит оказать Исполнителем Потребителю, определяется Потребителем самостоятельно в соответствии с Прейскурантом медицинских (косметологических) услуг и указывается в Приложении № 1.
4.4. В случае заключения дополнительного соглашения или отдельного договора на предоставление дополнительных медицинских (косметологических) услуг их стоимость определяется по Прейскуранту платных медицинских (косметологических) услуг, действующему на момент заключения дополнительного соглашения или отдельного договора.
4.5. В случае если по каким-либо причинам, не зависящим от волеизъявления Исполнителя, объем оказываемых Потребителю услуг, предусмотренный Спецификацией (Планом лечения), сократится, либо оказание услуг в рамках настоящего договора на каком-либо этапе лечения окажется невозможным, дальнейшее оказание услуг, предусмотренных планом лечения, прекращается, при этом с Потребителя удерживается сумма за фактически оказанные услуги. Остаток суммы, уплаченный Потребителем по настоящему договору, возвращается ему в момент окончательных расчетов.
5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
5.1. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору в соответствии с настоящим Договором и законодательством Российской Федерации. Все споры и разногласия, вытекающие из настоящего Договора, решаются в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5.2. Вред, причиненный жизни или здоровью Потребителя в результате предоставления некачественной платной медицинской (косметологической) услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5.3. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору, если неисполнение или ненадлежащее исполнение им своих обязательств произошло вследствие нарушения Потребителем условий настоящего Договора, вследствие несоблюдения указаний (рекомендаций) Исполнителя. Исполнитель не несет ответственности за оказание услуг в неполном либо меньшем объеме, чем предусмотрено настоящим договором, в случаях предоставления Потребителем неполной информации о своем здоровье либо вызванных медицинскими показаниями.
5.4. В случае нарушения Потребителем обязанности по оплате услуг Исполнитель вправе требовать от Потребителя выплаты неустойки в размере 0,1 % от стоимости оказанных услуг, за каждый день просрочки.
5.5. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием форс-мажорных обстоятельств (стихийные бедствия, эпидемии, военные действия, эмбарго, забастовки, пожар, паводок, землетрясение, тяжелые метеорологические условия, которые могут стать причиной ненадлежащего выполнение своих обязательств Исполнителем и т. п.), препятствующих выполнению обязательств по настоящему договору.
Сторона, которая ссылается на форс-мажорные обстоятельства обязана известить, вторую сторону договора в течение 5 (пяти) календарных дней, с момента наступления указанных выше обстоятельств.
5.6. Потребитель, пожелавший расторгнуть договор, обязан уведомить об этом Исполнителя, договор прекращает действие с момента, вручения соответствующего уведомления.
6. КОНФИДЕНЦИАЛ ЬНОСТЬ
6.1. Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении настоящего договора.
6.2. Исполнитель обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения Потребителя за оказанием платных медицинских (косметологических) услуг, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна), если иное не установлено настоящим договором и/или согласием Потребителя.
7. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
7.1. Помимо случая, установленного п. 3.4.1. договора, настоящий Договор может быть изменен или расторгнут Сторонами в период его действия на основе их письменного соглашения. Обязательства Сторон по настоящему Договору считаются измененными или прекращенными с момента подписания соглашения об изменении или расторжении настоящего Договора.
7.2. Потребитель согласен на использование факсимильного воспроизведения подписи руководителя Исполнителя на всех документах, составляемых во исполнение условий настоящего договора, а также во исполнение обязательных требований (п. 2 ст. 160 ГК), в том числе при подписании настоящего договора.
7.3. Любая договоренность между Сторонами, влекущая за собой новые обязательства, которые не вытекают из настоящего Договора, должна быть подтверждена Сторонами в форме дополнительных соглашений к настоящему Договору. Все изменения и дополнения к Договору считаются действительными, если они оформлены в письменном виде и подписаны Сторонами.
7.4. В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 «О персональных данных» № 152-ФЗ Потребитель дает письменно согласие на обработку персональных данных Исполнителю.
7.5. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами и действует один год. Действие настоящего Договора может быть прекращено досрочно по взаимному соглашению Сторон, либо в одностороннем порядке по письменному заявлению любой Стороны, направленному второй Стороне за 30 календарных дней до даты прекращения Договора. При прекращении Договора Стороны производят расчеты по выполненным на момент прекращения Договора платным медицинским (косметологическим) услугам и произведенным Исполнителем в связи с оказанием таких услуг расходам. Действие настоящего Договора пролонгируется на новый трехлетний срок, если ни одна из Сторон в письменном виде не заявит об отказе от автоматического продления действия Договора за 30 (тридцать) дней до даты истечения трехлетнего срока, и так далее в последующем. Количество пролонгаций договора не ограничено.
7.6. До заключения настоящего договора Исполнитель в письменной форме уведомил Потребителя о нарушении существенных условий договора.
Под существенным нарушением Потребителем условий договора подразумевается нарушение режима посещения, лечения, рекомендаций и направлений лечащего врача, которые повлекли за собой значительное увеличение срока оказываемых услуг (более одного месяца) и/или количества приемов Потребителя, а также дополнительных расходов на материалы, услуги специалистов и прочее со стороны Исполнителя, которых не было бы в отсутствие указанных нарушений со стороны Потребителя.
7.7. Подписывая настоящий договор, Заказчик и/или Потребитель подтверждает, что он был:
— проинформирован о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
— уведомлен о том, что граждане, находящиеся на лечении, в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения Потребителя в ООО ЦК «МОСТ».
— проинформирован, о возможности отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи;
— ознакомился с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 11.05.2023 № 736;
— ознакомился с иной информацией, размещенной на сайте Исполнителя и на информационных стендах (стойках) в том числе в части сроков оказания услуг, формы договора;
— ознакомился и получил сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности, регистрационный номер, выданной (переоформленной) бессрочно Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (адрес, тел., дата) и перечне видов работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, в том числе о доступе к общественной информации, содержащейся в электронных реестрах лицензий, размещенной по адресу: https://roszdravnadzor.gov.ru/services/licenses;
— получил информацию о порядках, стандартах медицинской помощи и клинических рекомендациях, с учетом и на основании которых (соответственно) оказываются медицинские (косметологические) услуги, которые размещаются на «Официальном интернет-портале правовой информации» www.pravo.gov.ru и официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации (minzdrav.gov.ru), на котором размещен рубрикатор клинических рекомендаций;
— получил информацию о медицинских работниках, отвечающих за предоставление Услуг (их профессиональном образовании и квалификации);
— уведомлен о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую (косметологическую) услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской (косметологической) услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя. Потребитель не может настаивать на оказание ему медицинских (косметологических) услуг способом, который не согласуется с наличием у него абсолютных противопоказаний. Подозрения лечащего врача на аллергию у Потребителя, на возможные заболевания, являющиеся противопоказаниями к медицинскому вмешательству — это основания направить на обследование Потребителя. Потребитель обязан исполнить эти требования (рекомендации). Иначе Исполнитель будет иметь право на отказ от исполнения договора и на возмещение убытков согласно статье 36 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», и пункту 24 Правил предоставления платных медицинских услуг.
Подписывая настоящий договор, Заказчик и/или Потребитель также подтверждает, что все дополнительные интересующие его вопросы, касающиеся содержания и исполнения договора на оказание платных медицинских (косметологических) услуг, были разъяснены в устной форме до заключения договора.
7.8. Настоящий договор составлен в 3 (трех) экземплярах, один из которых находится у Исполнителя, второй у Заказчика, третий у Потребителя. В случае если договор заключен между Исполнителем и Заказчиком/Потребителем, он составляется в 2 (двух) экземплярах.
7.9. Обращения (жалобы) и требования Потребителя и (или) Заказчика принимаются Исполнителем по следующим адресам: 1) при почтовой отправке — 664022, г. Иркутск, ул. Седова, дом 65А/2, этаж 2, помещение 1; 2) при отправке по электронной почте – info@themostclub.ru.
7.10. Во всем, что не предусмотрено настоящим договором, Стороны руководствуются действующим законодательством РФ.
7.11. Приложения, являющиеся неотъемлемой частью настоящего Договора:
— Спецификация (План лечения) (Приложение № 1).
— Акт об оказании услуг (Приложение № 2).
— Согласие на обработку персональных данных (Приложение № 3);
— Информированное добровольное согласие (Приложение № 4).
8. РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН
ИСПОЛНИТЕЛЬ:
Общество с ограниченной ответственностью Центр косметологии «МОСТ»
(ООО Центр косметологии «МОСТ»)
Адрес: 664022, г. Иркутск, ул. Седова, дом 65А/2, этаж 2, помещение 1.
ИНН 3811453247, КПП 381101001
ОГРН 1183850006724
Тел.: +7 (3952) 746-186; +7 (950) 082-98-49
Банковские реквизиты:
р/с 40702810718350018961 в Байкальском банке ПАО Сбербанк г. Иркутск
к/с 30101810900000000607
БИК 042520607
Директор:
_________________________ /А.А. Большешапова/
М.П.
ПОТРЕБИТЕЛЬ:
_____________________________________________
_____________________________________________
Паспорт серии ___________ № _________________, выдан ___________________ г. _________________
_____________________________________________.
Адрес: _______________________________________
_____________________________________________.
Адрес электронной почты: _____________________.
Тел.: ________________________________________.
__________________________ /__________________/
(ФИО) (подпись)
ЗАКАЗЧИК :
_____________________________________________
_____________________________________________
Паспорт серии ___________ № _________________, выдан ___________________ г. _________________
_____________________________________________.
Адрес: _______________________________________
_____________________________________________.
Адрес электронной почты: _____________________.
Тел.: ________________________________________.
__________________________ /__________________/
(ФИО) (подпись) ЗАКОННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ :
_____________________________________________
_____________________________________________
Паспорт серии ___________ № _________________, выдан ___________________ г. _________________
_____________________________________________.
Адрес: _______________________________________
_____________________________________________.
Адрес электронной почты: _____________________.
Тел.: ________________________________________.
__________________________ /__________________/
(ФИО) (подпись)
Приложение № 1
к договору на оказание платных медицинских (косметологических) услуг № _____ от ________________ 20___ г.
Спецификация
(ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ)
г. Иркутск «_____» _________________ 20___ г.
ПОДПИСИ СТОРОН:
ИСПОЛНИТЕЛЬ:
Общество с ограниченной ответственностью Центр косметологии «МОСТ»
(ООО Центр косметологии «МОСТ»)
Адрес: 664022, г. Иркутск, ул. Седова, дом 65А/2, этаж 2, помещение 1.
ИНН 3811453247, КПП 381101001
ОГРН 1183850006724
Тел.: +7 (3952) 746-186; +7 (950) 082-98-49
Банковские реквизиты:
р/с 40702810718350018961 в Байкальском банке ПАО Сбербанк г. Иркутск
к/с 30101810900000000607
БИК 042520607
Директор:
__________________________ /А.А. Большашапова/
М.П.
ЗАКАЗЧИК/ПОТРЕБИТЕЛЬ:
_____________________________________________
_____________________________________________
Паспорт серии ___________ № _________________, выдан ___________________ г. _________________
_____________________________________________.
Адрес: _______________________________________
_____________________________________________.
Тел.: ________________________________________.
__________________________ /__________________/
(подпись) (ФИО)
Приложение № 3
к договору на оказание платных медицинских (косметологических) услуг № _____ от ________________ 20___ г.
Согласие на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________________________, ____________________________ года рождения, проживающий по адресу: _______________________________
______________________________________________________________________________________________, паспорт серии _______ № ________________________ выдан ____________________ г. ____________________
___________________________________________________, код подразделения _____________ , в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 «О персональных данных» № 152-ФЗ в целях оказания мне медицинских (косметологических) услуг даю свое согласие ОБЩЕСТВУ С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ ЦЕНТР КОСМЕТОЛОГИИ «МОСТ» (ИНН: 3811453247, юридический адрес: 664022, г. Иркутск, ул. Седова, дом 65А/2, этаж 2, помещение 1) (далее – Оператор):
1) на обработку (т.е. на совершение любого действия (операции) или совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных) моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, пол, дата и место рождения, семейное положение, адрес места жительства, телефон, адрес электронной почты, место работы и должность, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность), данные полиса ОМС (или ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), сведения о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за платной медицинской помощью; сведения о диагностических мероприятиях, назначенном и проведённом лечении, данных рекомендациях, фотография, видеоматериалы (иные биометрические персональные данные).
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
2) на проведение Оператором фото и/или видеосъемки любых этапов, оказываемых мне медицинских (косметологических) услуг для целей контроля за эффективностью оказанных медицинских (косметологических) услуг.
Я уведомлен о том, что вправе отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия Исполнитель обязан прекратить использование полученных фото и/или видеоматериалов медицинских (косметологических) процедур.
3) на размещение полученных фото и/или видеоматериалов в научных, образовательных, рекламных целях, а также для публикации, докладов и создания фото-портфолио и/или видео-портфолио на сайте Исполнителя в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», а также разрешаю использовать полученные фото и/или видеоматериалы в публикациях Исполнителя на страницах в социальных сетях (telegram, VK, Instagram, facebook и пр.).
Я уведомлен о том, что вправе отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия Исполнитель обязан прекратить использование полученных фото и/или видеоматериалов медицинских (косметологических) процедур.
Настоящее согласие будет считаться отозванным с даты получения Оператором заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, такое заявление должно быть оформлено, подписано и передано Оператору непосредственно (лично) субъектом персональных данных при условии предъявления документа удостоверяющего личность, либо направлено почтовым отправлением или курьерской службой по юридическому адресу Оператора, в этом случае подпись субъекта персональных данных в заявлении об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных должна быть удостоверена нотариусом.
______________________ /____________________/ «_____» _________________ 20___ г.
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение № 4
к договору на оказание платных медицинских (косметологических) услуг № _____ от ________________ 20___ г.
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на виды медицинских вмешательств, включенные в перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, _______________________________________________________________________________________, ____________________________ года рождения, проживающий по адресу: _______________________________
______________________________________________________________________________________________, паспорт серии _______ № ________________________ выдан ____________________ г. ____________________
___________________________________________________, код подразделения _____________ , даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ОБЩЕСТВЕ С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ ЦЕНТР КОСМЕТОЛОГИИ «МОСТ» (ИНН: 3811453247, юридический адрес: 664022, г. Иркутск, ул. Седова, дом 65А/2, этаж 2, помещение 1).
Медицинским работником ________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть):
____________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
«_____» _________________ 20___ г.